王海代表：

　　您提出的《关于尽快推进智慧医保体系建设的建议》收悉。经综合省政数局、省卫生健康委与广东银保监局意见，现答复如下：

　　广东省作为国家医保信息平台上线试点省份，严格遵循国家医保局统一部署和广东省“数字政府”建设总体要求，在省政数局等相关部门的大力支持下，于2021年8月15日全面上线国家医保信息平台。该系统在广东省的上线，高质量实现了医保数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通，形成了医保“通用平台、通用语言、通用标准、通用介质”。目前，系统为广东省1.1亿参保人、近4万家定点医药机构、超3万个经办用户提供医保服务，日均门诊、住院结算量超170万人次，并为全省医保部门业务办理、监督管理、公共服务、决策分析等提供数字支撑，推动我省医保信息化迈上了标准化、集约化、一体化的新台阶。

　　一、聚焦群众看病就医难点堵点，全面推进智慧医保体系建设

　　为贯彻落实党的二十大提出的“采取更多惠民生、暖民心举措，着力解决好人民群众急难愁盼问题，健全基本公共服务体系，提高公共服务水平，增强均衡性和可及性”要求，我局不断优化“互联网+”医保服务便利化水平，致力推动便民惠民的智慧医保体系建设。一是积极推进“互联网+”医疗服务医保支付。印发《广东省医疗保障局关于“互联网+”慢性病复诊有关问题的通知》（粤医保函〔2020〕60号）、《广东省医疗保障局关于转发〈国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见〉的通知》（粤医保发〔2020〕35号）和《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年）》（粤医保发〔2022〕13号），将慢性病、常见病参保患者“互联网+”复诊产生的诊查费、药品费用和符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围，真正实现便民惠民。二是充分发挥医保电子凭证“金钥匙”作用。大力推广医保电子凭证作为参保人的通用“身份凭证”，利用医保电子凭证结算支付能力，构建线上线下一体化医保移动支付体系，参保人可在手机端实现医保一次性支付，减少窗口缴费排队烦恼，就医结算更加方便快捷。三是试点推进医保公共服务全面升级。印发《广东省医疗保障局关于加快推进电子处方流转工作实施方案》和《广东省医疗保障局关于开展电子处方流转全流程便民服务应用试点工作的通知》，以中山市为试点，按照“统一兼容，试点先行，一地创新，全省复用”的总体工作思路，探索以电子处方流转为切入点，全面贯通“粤医保”公共服务、医保电子凭证身份核验、医保个人账户便民支付、医保移动支付线上支付等四大基础能力，推动实现参保人在两定机构开处方、选药店、结算支付、配送取药等全链条就医购药服务掌上办，带动医保公共服务和相关经办环节全面升级。四是不断拓展医保便民服务渠道。依托医保信息平台核心业务能力，拓展“粤省事”、“微信”、“支付宝”、“粤智助”等渠道接入，已在“国家医保APP”上线67项服务、“单位/个人网厅”上线88项服务、“粤医保”官方小程序上线95项服务，涉及城乡居民参保登记、异地就医备案、门诊选点等常用医保服务，拓展了医保公共服务可及性。五是联合广东银保监局推动商业保险与医保信息平台对接实现“一站式直赔”。参保人在出院结算时，系统即刻完成定制医疗险的理赔，解决理赔难和理赔流程繁琐两大难题。截至2022年末，全省已有8个地市实现了定制医疗险“一站式直赔”，广州、佛山、东莞、中山等多个地市“一站式直赔”占比超过60%。

　　二、创新“信用就医”服务新模式，解决群众就医缴费排长队难题

　　省政数局积极推进省数据资源“一网共享”平台社会信用信息库建设,推动社会信用信息归集、共享。截至目前,省数据资源“一网共享”平台已归集全省4800余类67亿条信用数据,为推动医保信用就医奠定坚实数据基础。

　　我局坚持以满足人民群众医保服务需求为目标导向，依托国家医保信息平台和社会信用信息库，结合“互联网+移动支付”和“信用消费”，指导广州、珠海等多个城市积极探索“信用就医”建设，为参保人看病就医减流程减负担。广州市创新开展信用就医无感支付试点，创新就医付费模式及流程，实现“先看病，后还款”的门诊就医体验，参保人诊间无需排队缴费。基于职工医保个人账户管理模式，创新提出医保专项信用额度，率先实现信用额度垫付的医疗费用可使用医保个人账户还款。珠海市通过整合链接参保人、医院、医保、银行等多个环节，打造“无感支付+信用消费”，参保人激活医保电子凭证后，可选择使用医保个账、银联卡或银行提供的专属额度来签约“信用就医”服务，就诊时个人支付部分由授权签约扣款的账户扣款，无需排队缴费，真正实现“数据多跑路，患者少跑腿”。

　　三、深度挖掘医保平台大数据，赋能医保高质量发展

　　我省先后出台《广东省公共数据管理办法》《建立健全政务数据共享协调机制加快推进数据有序共享实施方案》等文件,逐步搭建起数据共享的制度规范体系。省政府成立由分管省领导牵头的省级政务数据共享协调小组，协调推进政务数据共享工作。省政数局建设数据资源“一网共享”平台，支撑全省医保部门421个数据需求，支撑共享居民身份证、出生医学证明、广东省计划生育服务证明等11项数据，大幅提高医保业务办理效率。

　　我局依托全国统一的医保信息平台，建成了医保大数据分析平台，涵盖经办管理、智能监控、宏观决策等多类医保业务，可实现医保各类数据的汇集归档、同数同源，提升医保信息的真实性、准确性、全面性，为政策制定、科学决策、应用分析等提供基础支撑，有效促进医保服务数字化转型。一是建成运行监测子系统。将全省系统运行数据和业务数据进行可视化展示，实时监控医保信息平台运行情况，动态掌握医保基金和业务情况。二是建成医保智能监管子系统。该系统智能审核规则库含有180多条规则，知识库含有70多万个知识点。广东银保监局积极推动商业保险机构充分发挥专业优势，协助医保部门开展基金监管。截至2023年4月，全省应用智能审核功能报告疑点3209.44万例，经人工审核确认违规并予追回1.9亿元。三是建成宏观决策大数据应用子系统。医保大数据分析平台通过对医保数据进行追踪、分析、监控，运用大数据精算分析技术，为医保规划、筹资待遇、医药服务、药品招采、基金监管等多个业务领域提供决策分析支持。

　　下一步，我局将认真吸纳您提出的有关建议，发挥“数字政府2.0”建设的牵引驱动作用，会同相关部门进一步推动完善智慧医保体系。一是进一步提升参保群众就医购药便捷度。逐步扩大“处方流转”、“移动支付”等应用覆盖面，为参保群众提供高效、便捷的就医服务。二是进一步推广信用就医。深化线上线下付费环节融合，在更多定点医疗机构为参保人提供信用就医服务。三是进一步加大智能监管力度。拓展智能监管应用场景，利用大数据建模，推动医保监管走向智能化、精准化、科学化，守护好老百姓的“救命钱”。

　　专此答复，诚挚感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持。

　　     广东省医疗保障局    

　　       2023年6月21日