医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。2023年，云浮市医保局始终以守护医保基金安全为职责使命，坚持“全覆盖检查、零容忍处置”的工作方针，构建“事前、事中、事后”三道防线，织密织牢基金监管防护网。全市各级医保部门共检查定点医药机构682家，对137家医药机构作出处理，追回违规结算医保基金1866.56万元，行政处罚8家，罚款80.1万元，约谈10家，暂停支付2家，公开曝光典型案例20例。

　　一、加强事前预防，构建“医药机构守法防线”。一是全市医保行政部门、经办机构、定点医药机构牢固树立“一盘棋”思想，重点突出“预防为主”，通过多种形式，以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题，全方位、多渠道、广覆盖地开展医保政策法律宣传，为广大群众、医药机构打好思想“预防针”。二是组织开展全市定点医疗机构自查自纠，自查内容涉及国家飞行检查、省级交叉检查、市级检查、审计反馈等问题，同时开展精神病类相关项目自查自纠，自查违规医疗机构39家次，退回医保基金173.11万元，不断加强医疗机构“预防为主”的意识，将医疗机构由“被动接受监管”向“主动自我监管”转变，筑牢医疗机构守法防线。

　　二、加强事中审核，构建“医保经办稽核防线”。不断完善优化智能监控系统各项功能，强化医保基金智能监控。已制定超限定频次、累计中药饮片超量、药品限门诊等符合本地需求的审核规则共计27条，医保经办部门通过大数据审核规则筛查疑点数据、线上+线下核查疑点9486条，确认不予支付违规金额81.36万元。

　　三、强事后监管，构建“相关部门监管防线”。一是日常检查常态化。制定《云浮市2023年定点医药机构医保巡查工作方案》，确保两定医药机构监督检查全覆盖。2023年已对682家定点医药机构进行了全覆盖现场检查，通过日常检查、举报投诉核查、审计问题核查等方式，共追回违规结算医保基金1262.67万元，行政处罚7家，罚款27.1万元。二是组织开展“精神病”专项市内交叉检查。制定《云浮市2023年“精神病”医院专项治理交叉检查工作方案》，聚焦精神类诊疗项目，联合卫生健康部门，对全市的精神类专科定点医疗机构开展市内交叉检查，追回违规结算医保基金349.42万元，罚款53万元。三是就欺诈骗保举报投诉线索核查问题，多次与市公安局联动调查，讨论商议线索核查方向，并建立跨部门工作群，方便及时沟通交流以及共享核查信息。