为切实加强医疗保障基金监管，规范定点医疗机构医保服务行为，维护医保基金安全和高效使用，根据国家、省关于加强医保基金监管、创新基金监管方式等方面的文件精神，湛江市医保局积极引入第三方监管力量，大力推进医保智能审核监管工作，以健机制、严审核、强督导、广宣传等为主线，聚合力、提效能、重落实、求实效，提升医保基金监管科学化、精准化、智能化水平。

　　一、健机制，凝聚监管合力。结合湛江市医保事业实际，通过梳理医保基金监管创新工作参与部门、机构的职责、分工及边界，制定了《湛江市医保智能审核监管工作制度》，进一步明确了医保基金监管的原则和实施细则，以及结算数据、审核流程和审核规则调整流程，使参与各方定位更加准确，分工更加明确、协调更加有力，形成有效的工作联动，凝聚监管合力。

　　二、严审核，提升应用效能。根据《广东省医疗保障局关于加快推进医疗保障智能监管制度贯彻落实工作的通知》精神，及时组织相关科室和部门以及第三方服务机构，对智能监管系统上线审核规则进行研究，以省级智能监控知识库和规则库为基础，根据医保飞行检查查实的违规项目特点和日常审核违规行为的规律性，依法依规对规则进行本地化调整，通过研究新增了5条飞检规则和1条本地规则，并实现了检查检验、康复理疗项目智能化监控，“行为观察和治疗”等精神病诊疗项目纳入日常监管。以点带面，把在个别医院查实的违规案例扩大到全市医疗机构，应用规则对全市定点医疗机构实行地毯式筛查，显著提升了监管效果，极大程度解决了平常需要人工逐单抽查而耗费大量时间和工作成本的问题，明显提高了监管工作效率。

　　三、广宣传，强化震慑作用。今年以来，湛江市局通过视频教学多次对全市定点医疗机构进行医保智能审核规则培训；以各类宣传载体、线下执法等方式，广泛宣传医保基金监管的理念和作用；开展健康教育、慢病管理等健康管理活动，提升参保人对医保基金及健康维护的认知；通过各类传播媒介披露国家、省、市医保飞行检查典型案例及常见违规内容，引导两定机构及医保相关人员依法合规应用医保基金，震慑不合理应用医保基金的行为。