惠州市医保局注重规范使用医保基金报销住院费用的同时，一直把门诊统筹和药店使用医保基金购药纳入监管视线，采取专项核查、智能监管、大数据核查、部门联动等方式，加强门诊统筹和药店使用医保基金购药监管，共计追回和拒付医保基金1200万元，联合公安机关破获骗保刑事案件4宗，避免医保基金损失2921万元，2022年共解除定点药店协议109家，起到了较好震慑作用。

　　一、强化经办管理，实现监管关口前移。医保经办机构是门诊统筹和药店购药的第一责任人，惠州医保局每年组织对医保经办机构的“三大目录”维护、医保结算数据及业务经办档案进行抽查，重点检查经办审核不严格、支付标准不一致等问题。对发现问题立即集体约谈相关门特药店，要求立即整改并定期核查，确保全部整改到位。对存在违反协议的定点药店，督促经办机构按规定暂停或解除协议。通过上述措施进一步提升基金监管效能，堵塞漏洞，形成基金监管闭环，切实保障医保基金安全平稳运行。

　　二、强化智能监管，提升基金监管效能。完善智能监管子系统规则，目前涉及门诊结算数据及药店购药数据的审核规则共30条。2022年，通过智能监控系统对医疗行为事前提示、事中审核和事后复核处理的全流程、全环节智能监管，经审核发现183家定点医疗机构违规使用医保基金235.8万元，12家定点药店违规使用医保基金50.8万元，违规问题主要为超限定价格、超限制诊疗、重复收费、超限制用药、违规用药、错误收费等。同时强化大数据分析核查，堵塞基金风险漏洞。发现全市88家定点医疗机构存在使用门诊统筹基金进行“门诊体检”的情况，涉及医保基金约400万元；发现医疗保障信息平台上线初期因数据导入的原因，存在同一参保人、同一医疗机构、同时同金额重复结算的数据，涉及242家定点医药机构、结算人次363710次、医保基金2921.3万元，并及时将重复结算数据予以撤销，避免造成医保基金损失。

　　三、强化日常监管，持续保持高压态势。在日常监管工作中，我局发现个别定点药店存在个账套现行为，经调查核实后按规定予以解除协议处理。注重以案警示，组织开展了全市定点药店全覆盖专项检查，围绕定点药店是否存在刷卡取现、使用个账或统筹基金购买非医疗用品等违法违规现象拉网排查，同时要求定点药店对大额结算数据进行说明，并提供结算单据、进销存数据，对检查中发现的问题当场下达处理意见，明确限期整改。强化部门联动，形成打击骗保合力，与公安机关建立了联合办案机制，加强医保领域违法犯罪案件查处力度，先后破获参保人张某华冒用已死亡家属享受门特待遇案（骗取医保基金5403.6元）、惠城区金峰卫生服务站冒用参保人信息骗取门诊统筹待遇案（涉及医保基金34360.44元）、医疗机构收费员门诊结算时盗刷参保人个账基金案（盗刷445人次、涉及金额223875.05元）、非法收购骗保药品案（涉案金额逾1亿元）等多宗欺诈骗保案件，对欺诈骗保行为形成强大震慑力。