医保支付方式改革是世界公认的难题，是医改的“牛鼻子”，是保障参保人权益、调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。广州市深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，将大数据、智能化应用于医保支付，创新实践基于大数据的按病种分值付费改革，引导医疗机构规范服务、提升医疗质量，提高医保基金使用效率，不断提升群众的获得感、幸福感。广州改革经验获国家医保局高度认可，基于大数据按病种分值付费工作经验在全国推广。

　　一、建立标准体系，实现医保精准支付

　　应用大数据，归集全市医疗机构近三年的住院病例，按照“疾病诊断+治疗方式”分组，形成“大病重病分值高、小病轻病分值低”的病种分值。分析临床真实数据和病种分值，建立医疗服务行为标准，形成支付、监控、评价医疗服务的“度量衡”标准体系。实施区域点数法总额预算，科学设定全市医保总额预算“大盘子”，并根据年度医保支付总额和全市总分值计算分值单价，实现对医疗机构的标准化支付。按病种分值付费改革后，医保支付管理重点从原来的“分蛋糕”（将基金分解到医疗机构）转变为引导医疗机构在公开透明规则下“争蛋糕”（将收入与标准化的服务量挂钩），激励医疗机构更加注重医疗和服务质量。

　　二、创新监管方式，推动医保精细管理

　　构建智能监控体系，将“大数据+监管”理念融入付费体系全流程，使病种分值付费和过程监管置于同一套数据框架内，一体化运行。利用病种分值相关基础数据、运行数据、规则政策集成智能化大数据知识库，数据实时更新、归类累加并自动转化为支付、监管信息，实现精准查询、监测分析、主动预警、动态反馈、远程监管等五大功能。智能监控系统精准查询、监测分析和快速预警，自动向医疗机构推送费用运行数据、预警数据，引导医疗机构加强自我管理，主动纠正不合理行为，促进医保、医疗相向而行。加强身份核验和智能审核，运用人脸识别技术开展参保人身份核验，防范虚假住院、冒名住院，实现住院医疗机构远程监管全覆盖。建立“智能审核+人工审核+专家评审”机制，实现对所有医保结算数据的全面审核以及医疗费用和医疗质量的精细化管理。

　　三、建立协商机制，构建多方参与格局

　　动态调整病种分值目录库，健全医保部门与医疗机构间公开平等的协商机制，建立医保支付评议组织制度，最大范围吸纳医疗卫生系统意见建议，不断完善被各方接受参与的医保支付制度，使支付体系更加科学精准。实施“结余留用，超支分担”激励政策，引导医疗机构从“被动”的控费变成“主动”的成本管控，提高医疗机构合理控制成本的内生动力，不断提高医疗机构参与医保支付方式改革的积极性。

　　四、完善治理体系，筑牢长远发展基石

　　建立“总额预算支持正常增长、病种赋值引导合理施治、费用支付体现激励机制、监控管理提高整体水平”的治理体系，在广州地区住院需求不断增长的情况下，全市医保住院总人次增长率从2017年起逐年下降，职工医保住院参保人自负率2020年较2017年下降0.4%，有效减轻住院患者经济负担。通过优化流程、合理诊疗，获得较为理想的支付结果，职工医保获得结余费用的医疗机构从改革前的51家提高到118家，推动医疗机构良性发展。加大区域住院医疗费用监管监控，实现医保基金运行平稳和多方共赢。